市医保局赴湘潭市开展DRG付费工作调研,学习先进地区经验做法。

　　DRG(疾病诊断相关分组付费)作为国际通行的医保支付方式,是医保精细化管理和深化医改的重要环节,也是规范医疗服务行为、优化医疗资源配置、提高医保基金使用效率的重要杠杆。

　　自2019年被确定为省级DRG支付方式改革试点城市以来,我市立足实际,按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的整体部署和具体要求,扎实推进试点工作落地落实,DRG支付方式改革取得明显成效,基本实现了医院管理得提升、医保基金少负担、群众看病得实惠的良好预期。

　　加强领导统筹谋划

　　完善机制有序推进

　　所谓DRG付费,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素,将患者分入若干诊断组,并对各疾病诊断相关组制订支付标准,预付医疗费用的付费方式。其目标是减少按服务项目付费,实现医院、医保与患者三方共赢。

　　近年来,随着经济社会发展和人口老龄化程度加重等因素影响,全市医疗费用不断增长,给医保基金带来巨大压力。在医保事业高质量发展要求下,深化医保支付方式改革迫在眉睫。为优化医保基金使用效率,2019年,市医保局成立后,主动争取成为省级试点城市,开启了医保DRG支付方式改革。

　　市委、市政府高度重视DRG支付方式改革试点工作,成立分管市领导任组长、相关部门分管领导为副组长的试点工作领导小组,领导小组下设办公室,承担DRG试点改革日常工作。在试点工作领导小组的统筹部署下,我市从完善制度体系等基础性工作入手,精心谋篇布局,夯实工作基础,稳步推进DRG支付方式改革。

　　我市专门出台了实施方案,并抽调业务骨干组建技术支持组、病案质控组、数据测算组、专家评估组4个工作组,明确各自职责,有序推进试点工作具体落实。组建DRG病案专家库、临床专家库和病案质控小组,组织有关人员赴柳州、沈阳、合肥、无锡等地调研学习,向先发地区借鉴经验,逐步建立完善与支付方式改革相适应的有关机制和管理手段。

　　按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,在DRG建设工作领导小组和工作专班成立后,我市首先明确在信息化程度相对较高、基础工作相对规范的17家定点医疗机构试点运行DRG付费。2020年5月,完成付费管理和审核系统的部署实施工作。同年9月,在试点医疗机构开展DRG模拟付费。在DRG模拟付费趋于平稳的基础上,我市于2021年11月1日先期开展城镇职工医保结算DRG付费。从今年1月1日起,我市正式对城乡居民医保结算实施DRG付费。

　　把握重点深化创新

　　破解难点增创亮点

　　DRG支付方式改革试点启动以来,我市坚持问题导向,针对试点工作实践中发现的难点问题,积极开拓思路,大胆探索新路径、新方法,不断调整和完善相应的政策机制,确保试点工作有序推进。

　　创新采用浮动费率调整机制。针对传统DRG费率法无法控制年度医保总额的问题,我市创新采用浮动费率的方式,即年初初定每层级费率,年终清算时如超过,则按照增幅上限的总额封顶线重新计算该层级的费率。浮动费率法结合了DRG传统费率法和点数法的优点,既有效遏制了医疗机构因不清楚点值而盲目“冲量”的现象,又避免了固定费率带来的年度医保总额超支的问题。

　　建立权重协商谈判工作机制。在整个DRG付费过程中,权重是医保付费的核心。针对试点工作中发现的部分DRG组的组内差异过大的问题,我市将协商谈判贯穿于DRG支付方式改革工作中,在充分听取各层级医疗机构意见和建议基础上,出台《六安市基本医疗保险DRG权重调整规定》,建立定期协调谈判工作机制,由医保经办机构定期与临床科室协商谈判,确定医保和医院双方均能认可、相对合理的付费权重。

　　提升医保基金智慧监管水平。各种付费方式的利弊均是由医保基金风险和医疗服务质量这两项指标来最终衡量。针对DRG付费下可能出现的高编高靠诊断、推诿重症、分解住院以及医疗服务缩水等各类问题,我市将DRG付费与现有的智能审核系统相结合,充分利用大数据挖掘分析系统发现疑点或问题线索,确保医保基金安全。同时,探索引入第三方监管服务,定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员,对病案进行交叉抽样检查,发现问题及时处理并加以规范。

　　健全问题反馈工作机制。加强医保与医院之间的良性互动,发挥DRG各项指标“司南”作用,指导医院、医生遵循诊疗路径,规范诊疗行为。加强与医疗机构的互联互通,搭建信息交互平台,一方面,医疗机构可通过平台查询病案上传情况、病案质量问题、DRG分组明细;另一方面,经办部门可通过平台将审核中发现的疑点问题发送医疗机构。同时,建立健全问题反馈工作机制,医疗机构可对经办部门指出的疑点问题进行申诉,并上传补充证明材料。针对发现的违规问题,医疗机构可通过《定点医疗机构结算患者扣款明细表》等内容进行核实确认。

　　稳扎稳打积厚成势

　　三方共赢逐步显现

　　目前,我市试点工作稳步推进,各试点医院均能按照部署要求,健全组织架构、开展政策培训、强化成本控制、规范运营管理,试点医疗机构医疗服务质量持续提升。通过DRG支付方式改革,医保基金支出总额得到控制,基金使用效能得到提高,患者“看病贵”有明显缓解,初步呈现“医、保、患”三方共赢局面。

　　减轻了参保群众的就医负担。通过实行DRG支付方式改革,医疗费用不合理快速增长势头得到有效遏制,试点医疗机构住院总费用、次均费用、平均住院日均呈现下降趋势。1-7月,我市首批纳入DRG改革试点的17家医疗机构住院总费用同比降低1.84亿元,次均费用降低316.5元,平均住院床日减少0.72天,医保统筹支付费用同比减少9539.79万元。在保障参保患者医疗质量安全的同时,DRG付费减少了过度诊疗和不合理支出,参保群众获得感不断增强,就医满意度不断提升。

　　助推了医疗机构的精细管理。医疗机构积极适应DRG付费改革,树立控费和提高医疗质量的意识,通过“合理检查用药、精准精细管理”控制成本,初步实现规模扩张粗放型向质量效益提升型转变。例如,医疗机构充分利用DRG进行医院运营的日常管理、DRG评价指标应用于绩效考核,让医院的临床行为与运营制度紧密结合,实现提质增效。依托DRG管理信息系统,为医院精细化运营管理提供数据支撑。此外,调整病种收治结构,提高了疑难复杂病例收治比例,实现了DRG付费与不同级别医院绩效考核的协同发展。

　　提升了医保管理的能力水平。通过实施DRG付费改革,提高了全市医保数据标准化水平,提升了医保部门数据决策管理水平,形成了对医保基金支付的常态化监测监管,在促进基金使用效率提高和治理能力提升方面成效明显,有效控制了医疗费用不合理增长,保障了医保基金的可持续运行。同时,通过模拟和实际付费,适应DRG付费制度的管理队伍初步建成。在医保管理层面,组建了DRG付费技术支持组、病案质控组等四个专项小组统筹推进付费改革工作;在医疗机构层面,医院内成立了分管院领导牵头的医务、病案、信息、财务、临床等部门的工作机制。

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。围绕贯彻党的二十大精神和以人民为中心的发展思想,我市将继续把DRG支付方式改革作为减轻参保群众负担、助力医疗机构高质量发展、提高医保基金使用效率的重要手段,按照《六安市DRG支付方式改革三年行动实施方案》的工作要求,积极推进全市DRG支付方式改革进程,力争将执行付费范围从试点医疗机构拓展为全域推广。同时,积极构建以住院费用DRG按病种付费为主的多元复合式医保支付体系,更好地适应参保患者和医疗机构的个性化需求,向着“医、保、患”三方持续共赢快进。(张振华　皖西日报融媒体记者　储勇)