医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。自2019年2月正式组建挂牌以来,市医疗保障局切实履行管好用好医保基金的政治责任,积极探索医保支付方式改革,强化医保基金精细化管理,持续保持打击欺诈骗保高压态势,切实管好医保基金的“大池子”,将百姓的看病钱用在“刀刃”上,取得了显著成效。

　　联动改革三方共赢。2020年8月,在金寨县、霍山县率先开展“日间病床”支付改革试点,有效遏制了医疗费用的不合理增长,促进医疗机构进一步规范诊疗行为,取得医患保三方共赢的良好成效。2022年5月,“日间病床”试点范围扩大至市域内所有具有住院资质的定点公立基层医疗机构。经测算,“日间病床”全面推行以来,人均住院费用较普通住院下降500元,累计节约医保基金2000余万元。

　　精细管理走深走实。2023年起,全市开展以“门诊+住院”慢特病按人头包干付费为抓手的慢特病精细化管理工作,加强调度、分析监测和推进落实,促进医防融合,实现降低慢病发生率、慢病住院率和危重症发生率,节约医保基金的“三降低一节约”目标。2023年7月以来,全市纳入慢特病精细化管理的病种“门诊和住院”医保包干资金支出6.8亿元,环比下降6.4%。

　　DRG改革落地达效。按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的思路,积极推进医疗机构、付费病组、医保基金覆盖面不断扩大,推动DRG支付方式改革从局部向全面、从部分到全体纵深发展。目前全市28家二级及以上医院全部纳入DRG结算,167家一级乡镇卫生院正式使用DRG结算。DRG支付方式控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构降低成本等方面的重要作用已初步显现,截至2023年12月,全市医保基金支付费用与上年同比减少4366.7万元。

　　专项治理常态发力。定期开展医保基金监管集中宣传月活动,组织开展系列定点医药机构医保违法违规行为专项检查和专项整治及全覆盖检查工作,打击欺诈骗保专项治理工作高压态势日渐巩固。5年来,全市共检查医保定点医药机构17275家次,处理1912家次,其中暂停医保服务41家,解除医保服务5家,行政处罚35起,处理参保人35人,移交司法机关15起,共拒付、追回、处理违规使用医保基金3.89亿元。

　　智慧医保全程赋能。在全省率先推进医保智能监控系统推广应用工作,实现医保基金使用事前、事中、事后全流程闭环监管,受到国家医保局基金监管司肯定。2023年,全市通过医保智能监管系统审核违规信息20258条,拒付475.57万元。成立医保基金监测分析小组,健全医保监测分析制度,定期集中组织监测分析,促进精细化管理,确保守好用好群众“救命钱”。(张振华　记者　储勇)