记者直击ICU病房ECMO重启生命

　　19天，我们终于救活他了

　　记者进入ICU病房

　　成功脱机后，医生兴奋地大喊三声：“你活过来了”

　　撤机前患者想写几个字，但尝试了几次没成功

　　“我终于知道他想写什么字了，是‘多谢’”

　　2月28日上午11点30分，50岁的新冠肺炎危重症患者王强(化名)脱离ECMO(体外膜肺氧合)设备一天后，又顺利脱离有创呼吸机。一拔完管，极度虚弱的他就奋力吐出两个字：谢谢。

　　“19天，456个小时，我们终于救活他了。”同济医院护心小分队队员、心内科副主任医师周宁放下了一颗悬着的心。王强是同济光谷院区ICU病房里第一个植入VV ECMO的病人，各项指标一直稳定。可准备撤机前一晚，他出现凝血障碍。

　　周宁用“想死的心都有”形容当晚的心情。在和华山医疗队的李圣青教授一起细致分析后，他们调整了抗凝策略。随后，周宁整晚没睡踏实，竖着耳朵听手机动静。

　　随着“应收尽收”战略的推进，武汉新冠肺炎疫情的主战场已从发热门诊转移到ICU病房，居高不下的死亡率令人揪心。2月10日，同济医院光谷院区开放823张床位，接收来自各医院的重症和危重症患者;2月11日，该院组建同济“特战尖刀连”，包括护心队、保肾队、护肝队、护脑队、气管插管队和中药特殊治疗队，与来自上海、青岛、杭州等地的17支援鄂医疗队并肩作战，负责危重症患者的抢救任务。

　　截至长江日报记者发稿前，王强恢复不错，生命体征平稳。同济医院光谷院区院长刘继红短暂兴奋后，面对武汉目前还有1363例危重症患者的现状，他提出：“不可被眼前的胜利冲昏头脑，要继续探索多专科临床支持救治危重症患者模式，与死神抢时间。只有形成可复制的危重症救治经验，才能让更多的人活下来。”

　　关口前移尽早启动ECMO

　　驻扎同济光谷院区的17支援鄂医疗队负责16个病区及一个ICU。此前，严峻的形势让华山医疗队第四纵队领队李圣青教授几近崩溃。

　　“太惨烈了。”李圣青是华山医院呼吸科主任，带领团队负责ICU病房。经历过SARS的她直言，与新冠肺炎的惨烈程度相比，SARS算小巫见大巫。尤其是危重症患者，救治难度比SARS还大。“很多患者上午还好好的，下午病情就急转直下，接着心电图就成直线了。”

　　光谷院区ICU病房有30张床位，全部住满， 27个患者要气管插管。《柳叶刀呼吸医学》杂志24日刊登的一项涉及金银潭医院和武汉大学人民医院52名危重症患者的回顾性研究显示，病情进展到危重症后，死亡率高达61.5%，患者从入住ICU到死亡的平均时间为7天。

　　危重症患者死亡率成了同济“尖刀连”和援鄂医疗队医护们的心头刺。从2月11日开始，每天下午3点，光谷院区的报告厅都会召开疑难病例讨论会，17支队伍派出代表参加。

　　“人是一个整体，在对抗新冠病毒时，患者心脏和肺部是需要同时战斗，只有保护好心脏，患者才有可能全身心地去对抗肺部感染。我们在临床中发现，20%危重症患者存在心脏损伤。”在一次讨论会上，周宁提出，救治危重型患者，ECMO的重要性不言而喻。“ECMO不是用来续命的，而是用来救命的。在最优呼吸机参数通气情况下，如果患者还有难以纠正的严重低氧血症，应该尽早启动ECMO，而不是等到无计可施时用ECMO来延续生命，那时候其实已经失去了实际治疗意义。”

　　“治疗关口前移”。周宁提出来的“尽早启动ECMO”的理念和李圣青对有创呼吸机的使用时机不谋而合。“病情急转直下是新冠肺炎一个很重要的特点。”李圣青告诉长江日报记者，以指脉氧指征为例，从93%掉到85%，病人在无创呼吸机的情况下只要半个小时。如果不马上插管，病人很快就没了。

　　2月11日，王强入院6天后，病情持续加重，2月17日转入ICU病房。同济插管小分队给他实施了气管插管呼吸机通气。即便如此，他的氧饱和度仍达不到目标。2月18日的联合查房中，周宁提出给王强使用ECMO以缓解他的低氧血症。

　　2月19日，周宁和同为护心小分队队员的汪璐芸医生(同济医院心内科医生)给王强实施了ECMO手术。在上机后的第六天，周宁还开心地发了朋友圈：“今天是病人术后一周的日子，各项指标越来越好，手指氧饱和度一直都在100%，很大概率近期脱机。”

　　从不信任到完全信任

　　和护心小分队相比，护肾队与华山援鄂队的磨合则相对曲折。“前来支援的各支医疗队中，心内科、呼吸内科、重症医学科医生居多，肾内科医生则相对较少，很多医疗队不了解血液净化的效果，对此持保留态度。” 同济医院护肾队队员、肾内科副主任医师何凡说：“刚开始我们很着急。光谷院区住院患者中，肾脏损害发生率为15%左右，患者病情急，自己却无用武之地。”

　　于是，护肾小分队所有队员分工合作，利用了3天左右的时间，将全院的820多位患者病例参数全部仔细梳理、对比了一遍，发现新冠肺炎患者由于病毒感染导致机体释放大量的炎症因子，炎症因子除损伤心脏、肝脏、肺部以外，也会损伤肾脏，严重者可以引起急性多器官脏器衰竭甚至死亡。

　　何凡提出应尽早给危重症患者进行血液净化治疗建议，提前干预，利用血液净化技术清除炎症因子阻断炎性风暴，对患者的各器官提供支持治疗，避免重症转化为危重症，为患者的后续治疗赢得时间。

　　王强便是其中一位。6天前，王强停止血液净化治疗，炎症因子没有再增加，治疗效果不错。护肾小分队将这一成功病例在全院区疑难重症讨论会上汇报，接着再接再厉，又完成了第二例、第三例。

　　之前持保留态度的同行亲眼见证血液净化的效果后，主动要求同济护肾队出动，扫除患者体内的炎症因子。

　　7人4小时轮班守一个患者

　　但是，有“尖刀连”护航的王强，还是在撤机前一天晚上出现了意外。

　　从晚上8点开始，周宁的微信群“ECMO”护心小组的信息就没停过，状态一直稳定的王强出现了血小板进行性降低。周宁和李圣青教授判断王强很可能出现了肝素诱导性血小板减少症。

　　“尽快输血浆，暂停肝素泵。”

　　“今晚8床(王强的床号)的ACT如果降低到了180以下，皮下注射磺达肝葵钠2.5mg。”

　　“周老师，如果APPT(活化部分凝血活酶时间)还是很高，我这个抗凝还需要给吗?”

　　周宁的治疗建议一条接一条发到群里，一直到晚上11点30分，微信群才静下来。

　　这天晚上，和周宁同样无法安然入睡的还有“尖刀连”的其他医护们，身为主管教授的李圣青教授也是彻夜难眠，都在为王强揪着心。

　　“ECMO的管理是个精细活儿，稍有不慎就不是救命而是致命。”周宁说，ECMO在平日的医疗中并不是常规治疗手段，很多其他专科的医护人员在疫情发生之前可能都没有使用过。比如管道弯折或者渗漏，对新冠肺炎危重症患者来说可能都是致命一击。

　　同济心内科主任汪道文教授在救治暴发性心肌炎的经验中，就要求医生和护士都要学习使用ECMO，科内还会定期反复培训，护心小分队成员已经熟练掌握。但在救治王强的过程中，还是出现了平时没出现的情况。

　　汪道文说，机器使用不难，但是机器要接氧，以前是直接接中央供氧即可，现在全院都在用氧，氧压不稳定， ECMO就会不停报警。“只能使用移动的氧气瓶，手动调整到一个合适氧压使用值，保证患者供氧，机器才能够正常运转。”

　　“最难的不是技术层面，而是心理压力。”护肾小分队成员护士鄢建军告诉记者， ECMO一分钟两三千转速，一旦操作不严密，不仅连累其他设备的运转，还会毁掉整个系统，甚至让病人的血喷溅整个病房。

　　ECMO从置管到拔管9天时间，由同济医院的护心和护理团队7人专班守护，4小时轮班守一个ECMO病人，每小时测定凝血时间、机器流量和观察转数，还要看氧气瓶够不够，以及负责卧床病人下肢的康复锻炼。

　　“机器一报警，大家都会很紧张。”同济医院护心队主管护师管志敏说：“看到王强顺利恢复中，大家都很开心，因为过程实在是太艰难了!如果救不活，我们都会很受打击。”

　　撤机前病人想写下“多谢”

　　“尖刀连”医护人员的担心没有出现。2月27日早上，王强各项指标已经恢复正常。9点30分，同济医院、华山医院两个团队的医生开始为王强实施有创呼吸机试脱机，在气管插管内给氧5L/min的情况下，王强的各项生命体征十分平稳。11点30分，周宁和其他医生们将ECMO管道撤除出了王强的血管。成功脱机后，周宁兴奋地大喊三声：“你活过来了。”

　　昨天，王强拔掉了气管插管并转到了普通病房。

　　“不能掉以轻心。”周宁说，成功脱离ECMO和气管插管只是第一步。接下来，王强还有好几道关卡要闯：根除肺部感染和渗出、实现完全自主呼吸、凝血功能完全纠正。

　　27日撤机前，长江日报记者在ICU看到，意识清醒的王强一度想写几个字，但是尝试了几次都没有成功。

　　“我终于知道他想写什么字了。” 周宁告诉记者，“是‘多谢’。”

　　长江日报记者王恺凝 通讯员童萱