医疗保障制度是社会民生保障的重要组成部分，是运用经济手段调节社会收入分配的重要手段，也是党和政府从维护人民生命健康权益出发，解决“看病难”“看病贵”问题的重大制度设计。以1994年职工医保“两江试点”为起点，20余年来，我国相继建立了城镇职工医保、新型农村合作医疗和城镇居民医保等三项基本医疗保障制度。此外，又建立了医疗救助制度和大病保险制度。

　　回顾“十三五”期间我市医疗保障工作，主要有两个关键词：一个是制度整合，另一个是率先推进。2016年国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》以来，我市便积极探索实施城镇居民医保和新型农村合作医疗制度整合工作。2017年1月，又在全省率先开展城乡居民医保制度整合工作，对医保基金实行市级统筹管理，实现了城乡居民和新农合医保经办机构、缴费标准、信息系统、医保“三个目录”、待遇报销政策等方面的“六统一”，形成了以基本医疗保险(职工医保和城乡居民医保)为主体，大病保险、医疗救助和健康脱贫兜底保障为补充的多层次医疗保障制度体系。

　　2019年2月，六安市医疗保障局挂牌成立后，全市医保部门驰而不息，以打击欺诈骗保为先手棋，以实现医保基金可持续运行和保障人民群众生命健康权益为工作目标，持续深化医疗保障制度改革，构建公平适度的待遇保障机制，推进医保支付方式改革、医药服务供给侧改革，提升医保公共服务管理水平、扎实做好医保扶贫，全市医疗保障事业欣欣向荣，交出了一份沉甸甸的答卷。

　　全民医疗保障制度建设加快推进。坚持“应保尽保”，健全基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障机制，全面落实贫困人口资助参保政策，确保全市基本医保参保率稳定在95%以上。2019年，全市基本医疗保险参保人数557.51万人，按常住人口口径统计，参保率达到114.4%。

　　公平适度待遇保障机制日益完善。坚持“尽力而为、量力而行”的基本原则，根据我市医保基金支付能力，围绕“保基本、可持续”的发展目标，在全省率先完成统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策调整工作，不断扩大异地住院就医直接结算范围，实现门诊费用与长三角地区联网医疗机构的联网直接结算。及时将高血压、糖尿病“两病”门诊用药统一纳入门诊统筹报销。五年来，群众医疗费用医保报销水平稳步提升。门诊费用报销方面，职工医保门诊实际补偿比上升1.1个百分点，城乡居民医保(不含贫困人口)上升6.5个百分点，贫困人口门诊实际补偿比上升6.6个百分点;住院费用报销方面，职工住院实际补偿比下降0.64个百分点，城乡居民医保住院实际补偿比(不含贫困人口)上升11.28个百分点，贫困人口住院实际补偿比上升15.46个百分点。

　　医保支付方式改革持续深化。深入推进总额控制下的按病种、按床日、按人头、按项目付费等复合付费方式，不断扩大按病种付费范围，在三级医疗机构开展日间手术支付试点。在金寨县、霍山县开展日间病房结算试点，对15个常见病种探索“同病、同保障”结算办法。经过一年多时间的努力，全市按病种付费病种扩大到263种，执行率提高到51.56%。同时，按项目付费比重继续保持稳定。2019年，职工和城乡居民医保中，门诊按照项目付费结算的医保人群总费用占比均为100%。职工医保、城乡居民医保住院按照项目付费结算的医保人群总费用占比分别达到99.06%、80.54%。

　　医保基金运行稳健可持续。“十三五”期间，我市医保基金规模持续扩大，筹资总额稳步提高。2019年，全市职工医保基金当年筹资总额13.98亿元，较2015年8.59亿元增加5.39亿元，年均增长13%。2019年全市职工医保基金当期结存约2.40亿元，结余率17%;与2015年当期结存3748万元、结余率4%相比，基金积累稳步增加，抗风险能力显著增强。全市城乡居民医保基金与大病保险资金合并征收，2019年筹资总额40.49亿元。较2015年原城镇居民和新农合合计筹资31.90亿元增加8.59亿元，年增长速度6%。当年结存8656万元，结余率2%。与2015年原城镇居民和新农合累加，当期结存1.63亿元、结余率5%相比，基金支付压力进一步加大。

　　医药供给侧改革成效显著。确保国家集中带量采购药品、“国谈药”和省高值医用耗材带量采购等中选结构在我市落地执行。经过测算，与国家集中带量采购中选品种价格在我市降幅明显，第一批集采平均降幅为57.42%，最高降幅达到96.08%;第二批集采平均降幅达到67.79%，最高降幅达到96.07%。按我市首年约定总采购量测算，可分别节约采购金额2890.3万元和2396.3万元，药品价格降低的改革红利显著释放。同时，统筹考虑医疗机构发展和减轻人民群众负担等因素，及时稳妥审慎调整市属公立医疗服务价格，稳步推进特需医疗相关工作，持续加强药品价格监测监管，并做好短缺药品保供稳价工作，以体现医疗技术服务能力为取向的医疗服务价格体系进一步健全。

　　医保基金监管水平稳步提升。坚持“打防结合，查处并重”，进一步提升维护医保基金安全、规范医疗服务行为的能力和水平。开展打击欺诈骗保专项治理，截至2020年6月底，共追回医保基金总额1.41亿元。着力构建维护医保基金安全的体制机制，联合市纪委监委明确建立医保违规“双约谈机制”，出台《六安市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》，加大违规成本。扎实推动医保法律法规宣传活动，开展医保政策线上有奖问答活动、抖音宣传小视频比赛等网络宣传活动，线上参与人数达3万余人。1229家医药机构、1.2万医保医师签订《维护医保基金安全承诺书》，《医保政策提醒函》和《医保政策问答手册》发放2.4万份，形成了医保基金监管的良好社会氛围。不断拓展医保基金监管覆盖范围，在全省率先开展基层医疗机构专项治理复查审核活动，按照“一把尺子、一个标准、一家不漏”的要求，全面覆盖全市176家乡镇卫生院、专科医院和民营医院等基层医疗机构，有力维护了医保基金这一人民群众“看病钱”和“救命钱”的安全。

　　医保公共服务管理不断优化。以医保信息化、标准化为纽带，以提升医保经办服务技能为抓手，认真实施两定机构编码维护、参保人员信息梳理、医保智能审核、DRG付费接口改造和电子病历上传等工作，为下一步推进一体化电子健康服务提供重要支撑。全力推进医保电子凭证的上线和推广工作，推进患者就诊“扫脸”挂号、“扫码”支付等便民工作，不断拓展应用场景功能和范围，有力提升参保人员就医体验。在全省率先开展医疗保障系统经办服务标准化建设试点和领导服务日工作制度，开展医保系统技能“大练兵、大比武”和医保报销送服务上门活动，着力提升医保经办服务能力。

　　医保兜底保障能力显著增强。强化医保扶贫政策落实，认真抓好健康脱贫政策的落地实施。2017年至2020年10月，全市共累计支付农村建档立卡贫困人口综合医疗保障待遇(基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底和门诊慢性病费用)金额54.1亿元，涉及273.54万人次。持续提高医疗救助保障水平。“十三五”期间，我市医疗救助保障水平不断提高，全市城乡医疗救助资金支出由2015年的1.22亿元增加到2019年的3.97亿元，增长225.4%;资助五保、低保和农村建档立卡贫困人口参保个人缴费部分由2016年的120元/人/年增加到2019年的250元/人/年，增长108.3%。

　　“十三五”已至“收官”,“十四五”即将启程。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，今后一段时间医疗保障工作的主要任务就是全面建立中国特色医疗保障制度，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，实现医疗保障工作的高质量发展。习近平总书记在扎实推进长三角一体化发展座谈会上也对未来长三角地区医疗保障发展提出了明确的要求，综合当前我市医保工作发展实际和顶层要求，“十四五”期间，我市医疗保障工作将围绕持续完善待遇保障机制、不断健全筹资运行机制、加快医保支付方式改革、提升医保基金监管能力、推进医药服务供给侧改革、实现医保治理体系创新等七个方面发力。

　　“十四五”我市医疗保障工作的预期目标是：到2025年底，基本实现“参保全覆盖、待遇保基本、基金可持续”的医保事业发展目标。在管理体制方面，全面做实市级统筹，实现全市医保部门垂直管理;在待遇保障方面，坚持“尽力而为、量力而行”，在保障人民群众获得感基础上实现基金收支平衡、可持续运行;在兜底保障方面，继续筑牢医疗保障底线，增强对贫困群体和困难群众兜底医疗保障，防范“因病致贫、因病返贫”;在基金监管方面，建立健全医保基金现代化监管体系，不断规范医疗服务行为。同时，继续推动医保支付方式改革，构建科学高效的医保支付体系;促进医保经办服务能力持续提高，推动实现医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平迈上新台阶，并更好发挥医保在“三医联动”改革中的重要作用。(余龙)