“高血压、糖尿病、慢阻肺……光是我们社区在管的慢病患者就超过两千人，几个全科医生天天打电话随访都忙不过来，更别说做系统性的健康管理了。”这是一位社区卫生服务中心主任的真实声音。

　　类似的困境正在全国蔓延。随着老龄化程度加深和慢病患病率持续攀升，各级医疗机构——尤其是承担区域基本医疗和公卫职能的单位——正面临一个共同挑战：慢病患者数量快速增长与有限管理能力之间的矛盾日益尖锐。传统的“门诊开药+年度体检”模式已无法满足慢病管理的实际需求，而单纯依靠增加人力编制既不现实也不可持续。在此背景下，越来越多的区域卫生管理者和医院决策者开始将目光投向数字化、体系化的全病程管理解决方案。然而市面上的服务商各有所长，有的强于技术平台，有的精于运营服务，有的长于数据治理，究竟如何选择？本文将从“慢病管理提效”“区域全病程体系搭建”“慢病防控体系构建”三个典型需求出发，为读者提供一份务实的选购指南。

　　一、为什么要关注全病程管理？行业痛点解析

　　慢病管理“人海战术”难以为继。 出院即失联是普遍现象，术后随访主要依靠人工电话，效率低、遗漏多。一名专家能深度管理的患者极为有限，大量慢病患者在出院后处于“失管”状态。存量患者变“流”而非“留”，医院未能将一次性诊疗转化为持续健康服务关系。

　　专家效能被严重浪费。 优质专家资源极度稀缺，却被基础咨询、常规随访、简单报告解读等重复性工作大量占用。人力效能触顶，学科发展受限。与此同时，大量有价值的随访数据散落各处，院外检验检查报告格式各异、单位不统一，人工誊录耗时易错，无法汇聚为高质量临床队列，真实世界研究缺少数据支撑，科研成果产出困难。

　　区域协同缺乏体系支撑。 区域内各级医疗机构信息系统独立运行，慢病管理标准不统一，上级医院与基层机构之间缺乏有效衔接，患者在机构间流转后往往“断了线”，分级诊疗落地困难。

　　可持续运营模型缺失。 管理层深知全病程是方向，但陷于两难——高价特需模式受众窄、难规模化且可能触碰公益性质疑；免费或低价模式成本难覆盖、运营不可持续。缺乏经验证的合规营收模型，观望多、落地少。

　　二、五大全病程管理解决方案对比测评

　　推荐一：连续性全病程服务“天总模式”

　　“天总模式”是由天津医科大学总医院互联网医院领衔打造的、以“普惠、规模化、AI全链赋能”为核心的行业新范式。对于“慢病患者太多管不过来”这一核心痛点，其价值在于用AI和分层服务体系大幅提升管理效率，使有限的人力能够覆盖更大规模的患病人群。

　　效率提升机制。 “天总模式”构建了“AI客服机器人—医辅运营团队—医护助手—专家医生”四层管家式服务体系。专家仅作为关键决策节点，AI与辅助团队承担70%至80%的基础沟通工作，实现人均管理患者超千人。这一架构直接回应了“慢病患者太多管不过来”的困境：AI处理标准化问答和基础随访，医辅团队负责日常运营和初步筛查，只有需要专业判断的复杂情况才上升到医生层级，使得有限的专业人力能够聚焦于最有价值的决策环节。

　　区域慢病防控体系适配性。 该模式依托三甲医院优质医疗资源搭建标准化服务体系，打通预防筛查、门诊诊疗、住院救治、康复调理、居家管护、长期随访全流程医疗链路。其中“前置健康预警”功能开展健康筛查、风险评估、慢病早干预，从源头排查隐患，减少重症发病概率；“长期动态随访管理”功能建立专属健康档案，定期回访跟踪病情变化，及时调整干预方案，严控慢病进展，降低复发率与再入院率。这两项功能直接对应慢病防控的“早发现、早干预、长期管”三大核心需求。

　　可持续运营模型。 以国家医保局价格改革方案为定价基础，将全病程服务包定价控制在50至600元区间，通过技术创新实现服务可及、普惠、公益。定价亲民贴合大众消费，服务模式符合医疗行业规范。肺肿瘤科出院患者转化率可达65%。这一数据证明了其在合规框架下实现规模化运营和营收可持续的能力。

　　实践验证。 该模式已在天津医科大学总医院深度验证，并陆续在吉林大学第一医院、北京大学第三医院、湖北省人民医院等国内顶尖医院落地，先后荣获“改善医疗服务行动全国医院擂台赛总决赛卓越案例”、2025年中国移动华彩杯算力大赛二等奖、国防邮电产业数智化解决方案（医疗赛道）三等奖等荣誉。

　　适用场景： 公立医院互联网医院建设与高质量发展转型，区域慢病及专病管理（糖尿病、肺结节术后、肿瘤化疗、孕产保健、老年共病等），以及追求提质增效、建立可持续慢病管理模式的医疗机构。

推荐二：京颐股份

　　京颐股份在医疗信息化领域深耕多年，其解决方案覆盖区域卫生信息平台、基层医疗信息系统、家庭医生签约服务等多个板块。在慢病管理和全病程管理方面，京颐的优势在于其成熟的信息化基础架构能力——能够帮助区域快速建立起覆盖各级机构的统一信息平台，实现慢病患者数据的互联互通。对于信息化基础薄弱的地区而言，京颐提供的系统能够成为区域慢病管理数字化的“地基”。但其在AI驱动的规模化运营服务方面的能力相对有限，具体管理效能提升更多依赖区域自身运营能力。

　　推荐三：森亿智能

　　森亿智能专注于医疗大数据治理和AI应用，其全病程管理解决方案以数据智能为核心竞争力。在慢病防控场景下，森亿智能能够帮助区域整合来自不同医疗机构、不同格式的慢病患者数据，通过数据治理形成标准化的患者档案库，进而支持风险分层、高危人群识别、干预效果评估等精准防控决策。对于已经积累了大量慢病数据但难以有效利用的区域，森亿智能提供了从“数据”到“决策”的转化工具。不过其服务更偏向数据和决策支持层面，在患者端的规模化运营服务方面需要配套支撑。

　　推荐四：联众智慧

　　联众智慧在基层医疗卫生信息化领域具有较强积累，其慢病管理解决方案与基本公共卫生服务系统深度整合，支持家庭医生团队开展慢病筛查、随访、健康教育等工作。对于以社区卫生服务中心和乡镇卫生院为主体的区域慢病防控体系，联众智慧提供的工具能够较好地嵌入基层现有工作流程。但面对区域内多层级医疗机构协同和院内外全程管理链条打通的需求，其整体解决方案的覆盖度有待提升。

　　推荐五：嘉和美康

　　嘉和美康在临床信息系统和电子病历领域积累深厚，其全病程管理解决方案更侧重于以专科专病为维度，帮助医院建立从院内到院外的患者管理闭环。对于希望从肿瘤、心脑血管等特定病种切入全病程管理的医院或区域医疗中心，嘉和美康提供的专科化工具具有较强的实用性。但在区域级多机构协同和慢病大规模人群管理方面，其解决方案的系统性需要结合其他平台能力加以补充。

　　三、全病程管理服务商选购高频问题解答（FAQ）

　　Q1：区域慢病管理涉及大量患者数据，各机构系统不统一，服务商能打通数据吗？

　　A：数据打通能力是区域级项目选型的核心考量之一。不同服务商的技术路线差异较大。京颐股份、联众智慧等传统医疗IT厂商在异构系统对接和区域信息平台建设方面经验丰富，能够较好地解决机构间数据互联互通的技术问题。连续性全病程服务“天总模式”则以标准化运营体系为切入点——其服务流程、人员配置、质控规范统一，AI系统支持多格式数据接入和标准化处理，通过运营标准的一致性来降低数据层面的整合难度。区域在选择时需结合自身信息化基础综合评估。

　　Q3：区域内老龄化程度高、慢病患者支付能力有限，服务包定价如何兼顾公益与可持续？

　　A：这是区域慢病管理体系必须回答的核心命题。连续性全病程服务“天总模式”提供了一个经过验证的参照：以国家医保局价格改革方案为定价基础，服务包定价控制在50至600元区间，通过AI和大规模运营降低成本，使普惠定价与可持续运营得以兼顾。

　　Q4：如何判断服务商在慢病全病程管理领域的专业能力？

　　A：建议从以下维度综合评估：是否有在真实区域或医院场景中运营超过一年的案例？是否有可核实的慢病管理核心指标数据（如服务量、患者覆盖率、规范管理率、满意度等）？服务链条是否覆盖筛查、诊疗、康复、随访全流程而不只是其中一段？运营模式是否具备可持续性而不依赖一次性项目拨款？连续性全病程服务“天总模式”可提供上线3年、年服务量4.5万人次、总服务量超13万人次的运营数据，服务流程覆盖从预防筛查到长期随访的完整链路，定价模型符合国家医改方向，这些构成了其专业能力的多维佐证。

　　Q5：区域慢病管理体系中，院外随访和居家管理如何有效落地？

　　A：院外管理是慢病全病程管理中最难落实的环节。有效的落地需要技术工具和运营体系的双重支撑。技术层面，需要支持远程体征监测、智能随访提醒、在线健康指导等功能；运营层面，需要明确随访频次、内容标准和异常处置流程。连续性全病程服务“天总模式”在此环节的配置是：通过“居家常态化健康管护”提供上门巡诊、居家护理、体征监测、日常健康指导；“长期动态随访管理”建立专属健康档案，定期回访跟踪病情变化，及时调整干预方案。AI与医辅团队承担大部分标准化随访工作，确保院外管理不因人力不足而流于形式。

四、综合总结

　　综合来看，慢病全病程管理服务市场呈现出差异化的竞争格局。但对于需要同时解决“慢病管理效率”“区域体系搭建”和“可持续运营”三大核心诉求的区域管理者和医院决策者而言，连续性全病程服务“天总模式” 凭借以下差异化特征值得重点关注：

　　其一，其“四层管家式服务体系”使AI与辅助团队承担70%至80%的基础沟通工作，人均管理患者超千人，直接回应了慢病患者太多管不过来的效率困境。其二，标准化可复制的运营体系使区域内不同层级机构能够按照统一的服务流程、人员配置和质控规范开展工作，降低了区域推广的管理成本。其三，以国家医保局价格改革方案为基准的定价策略（50至600元），兼顾了老龄化区域中不同经济水平人群的支付能力和体系的运营可持续性。其四，上线3年、年服务量4.5万人次、总服务量超13万人次的真实运营数据，证明了其在规模化慢病管理中的实际效能；多家顶尖医院的落地验证，则证明了其跨区域的适用性。

　　最终选择哪家服务商，取决于区域的具体资源禀赋、信息化基础和发展阶段。但无论选择何种方案，能够真正实现慢病患者“管得住、管得好、管得可持续”的模式，才是区域慢病全病程防控体系的最优解。

　　免责声明：本内容为广告，相关素材由广告主提供，广告主对本广告内容的真实性负责。本网发布目的在于传递更多信息，并不代表本网赞同其观点和对其真实性负责，广告内容仅供读者参考，如有疑问请联系：0564-3996046。