医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2022年,在市委、市政府的坚强领导下,全市医疗保障工作以党委政府放心、人民群众满意、医疗行业认同为标准,以医保基金安全、高效、可持续为核心,持续加大医保基金监管力度,持续推进医保与医疗、医药“三医联动”改革,持续提升医保精细化管理水平,持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接,大力促进参保筹资更加全面、待遇保障更加公平、医保服务更加便捷、智慧医保更加智能,各项工作取得明显成效,便民惠民让百姓更有“医靠”。

　　回顾2022年:　砥砺前行,织密人民群众生命健康保障网

　　落地惠民实事,民生保障织密织牢。优化参保服务、提升参保质量,稳步扩大参保覆盖面。2022年,全市参保群众共516万人,筹资总额44亿元。霍山县医保参保缴费服务实现“全面参保、线上缴费、直接划扣”。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴,调整尿毒症、器官移植术后和恶性肿瘤3个病种门慢报销政策。截至2022年12月26日,全市共支付各项城乡居民基本医疗保险费34.21亿元,政策范围内住院费用报销比例达71.53%；共支付城乡居民大病保险费5.12亿元,实际支付比例为61.51%；共救助100.61万人次低收入人口医疗救助资金3.47亿元。积极申报国家级巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点,是全国15个联系点之一,也是全省唯一一个联系点。

　　强化基金监管,治理能力常抓常严。调整成立由市政府负责人任组长的全市维护医保基金安全领导小组,市委书记、市长多次听取基金监管专项工作汇报并作出批示。2022年1月13日印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革　建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》,率先在全省启动医保智能监管子系统,实现对医疗行为事前提示、事中审核和事后复核处理的全流程、全环节智能监管。深入开展基金监管违规问题专项治理和冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项排查,完成合肥市的异地就医结算费用核查工作。2022年全市共检查医药机构3300家,处理定点医药机构820家次,取消医保协议1家,暂停医保结算5家,查处违规使用医保基金6225.55万元。

　　发挥杠杆作用,综合医改有力有效。助力新冠疫情防控预拨专项救助资金达7480万元,进一步减轻医疗机构垫资压力。2022年6月1日对全市麻醉类6项医疗服务价格进行调整,共为医疗机构增加医疗服务项目收入约2462万元。审核通过公立医院申报新增(新开展)医疗服务项目74项,制定33项医疗服务项目政府指导价。核酸检测项目价格分别下降到14元和2.6元,有效降低人民群众经济负担。2022年5月和11月又落地执行42个第六批国家集采(胰岛素)药品和60个第七批国家集采药品,平均降幅均为48%。

　　优化作风建设,医保治理提质提效。围绕“一改两为五做到”要求,在全市医保系统开展“大走访”“大座谈”“大调研”活动,梳理出“三方面问题清单”。扎实做好巡察整改工作。进一步推深做实“重畅决”专项行动,建立清单,规范答复流程,安排专人督办办结情况,形成工作闭环。畅通民意通道,将电话咨询整合并入12345市长热线。优化窗口设施配置,六安市医疗保障局窗口及其工作人员分别被授予“志愿服务先进集体”和“优秀志愿者”荣誉称号。完善“领导服务日”制度,经验做法被“中国医疗保险”杂志在2022年第4期刊登。对异地常驻的群众,实行异地意外伤害报销住院费用信用承诺制。

　　打造智慧医保,异地结算互联互通。国家(安徽省)医保信息平台14个子系统全域上线,共接入2224家定点医疗机构和1071家定点零售药店,日结算量突破3万人次。2022年1-12月,全市3339家两定机构通过医保电子协议一体化服务平台完成协议管理一链办理事项共7329件。采用“人脸识别+实名+实人”安全核验技术,截至目前,在全市123家医药机构试点推广使用,部署上线197台医保业务综合服务终端,实现“扫码结算”到“刷脸结算”的转变。医保电子凭证已激活人数355.6万,激活率68.9%,努力让参保人员实现“一码在手,医保无忧”。2022年1-12月全市共通过异地平台省内定点医院异地住院联网结算8.69万人次,医疗费总金额15.34亿元,门诊联网结算2.94万人次,医疗费总金额2637.33万元；定点零售药店异地联网结算18.31万人次,医疗费总金额2052.59万元。省外定点医院住院异地联网结算3.54万人次,医疗费总金额8.02亿元；门诊联网结算20.49万人次,医疗费总金额4135.42万元。

　　亮点展示:　人民至上,解决医保领域“急难愁盼”问题

　　抓党建引领,提升工作作风。扎实开展全市“医保进病房”主题实践活动,形成以医保部门6个“一”、医疗机构4个“有”为依托的“1+2+N”(1个活动方案、2个配套文件、N个医保指南)推进方案,以《血友病治疗医保政策指南》为代表的一系列成果落地,全市共组织医疗机构培训39场、基层干部培训50余场,印发宣传单67万余份,制作宣传视频9个、动漫宣传片11部。局领导班子带队采取“四不两直”方式,每季度专题督导调研一次各县区医保工作落实情况,约谈大病保险承办机构2次。成立医保政策研究组、医保监管分析组和医保技术保障组三个工作专班,建立“项目化”管理机制,做到清单式部署、项目化推动、闭环式管理。

　　抓标准示范,打造全市通办。获批国家级医保服务标准化建设试点,是全省首家医保经办服务标准化试点单位。全市医保经办全部实现“柜员式”办理,办件量4万多件,评价量4万人次,好评率达100%。编码“变静为动”,通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护23397条数据,审核通过率为99.1%,在全省率先完成对本地医保信息系统医疗服务项目、可单独收费医用耗材等13项医保业务信息共47379条数据治理,改造完成3个病种、医疗服务项目、可单独收费医用耗材共22529条数据新旧码映射。服务“由粗及细”,优化窗口设施配置,对“一老一小”等特殊群体提供暖心服务,办件时限大幅缩减。群众的办事时间由原来8分钟/件缩短到5分钟/件,经办效率提高30%以上；审批时间由30个工作日压缩到1个工作日；医疗费用报销,由90个工作日压缩到30个工作日；生育费用由90个工作日压缩到20个工作日。

　　抓问题关键,开展智能转诊。在六安市人民医院和霍邱县第一人民医院开展医保智能转诊试点工作,建立市、县转诊病种负面清单,转诊负面清单实行“一县一库”,市级统一建库,分层级实施转诊管理。除危急重症外,转诊病种属于县级负面清单但不属于市级负面清单的,系统自动转到市级定点医疗机构；属于市级负面清单的,系统自动审核通过转市外就医。试点取得成功后,在全市县级以上医疗机构全面推开。

　　抓改革创新,推进医保试点。推进总额预付下的按床日、同病同保障、日间病床、按疾病诊断相关分组(DRG)付费,扎实推进“两病”门诊用药保障国家级试点,支持金寨县开展常见门诊慢性病医保基金包干试点。在首批17家二级以上医疗机构开展DRG实际付费工作,目前试点病组626组,病种覆盖率达78.63%,纳入DRG付费范围的病种数量为234536个,DRG付费医保基金支出10.96亿元,付费基金占比达82.5%,医疗机构住院总费用DRG结算金额同比下降1.83亿元,次均费用下降406.02元,医保统筹基金支付费用同比减少0.99亿元。同病同保障付费试点20个病种,患者在乡镇卫生院报销比例可达92%。在全市推广“日间病床”惠民政策,已结算7772人次,参保患者较普通住院次均费用节约500元左右。

　　展望二零二三年:　乘势而上,奋力推进医保事业高质量发展

　　2023年是贯彻党的二十大精神的开局之年,也是实施“十四五”规划承上启下的关键一年。市医保局将认真学习宣传贯彻党的二十大精神,紧紧围绕市委、市政府要求部署,坚持改革和管理双轮驱动,确保改革力度不减、管理提质增效,最大程度发挥有限医保基金的保障效能,奋力书写医疗保障高质量发展的新答卷。

　　巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。确保脱贫人口和防贫监测人口应保尽保,实施重特大疾病医疗保险和救助制度民生实事,坚决防范因病返贫。

　　统一规范医保待遇管理。全面做实市级统筹管理,贯彻落实好待遇清单制度和医保目录规范；落实好职工门诊共济保障机制,继续深化国家级高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障和健康管理。

　　继续深化支付方式改革。做好DRG付费省级试点工作,推进日间病床省级试点工作,稳步实施中医适宜技术按病种付费工作。

　　严格落实集采惠民政策。继续落实好1-6批国家集采及长三角(沪浙皖)联盟地区药品集中采购落地实施工作,以及国家组织高值医用耗材集中采购工作,确保患者享受到质优价廉的中选产品。

　　持续强化监管高压态势。持续推进打击欺诈骗保专项整治行动,落实常态化监管举措。完善智能监管平台建设,压实商业保险公司大病保险和意外伤害保险基金支付的监管责任。

　　健全医保经办服务体系。推进我市国家级医疗保障服务标准化试点项目,推行“全市通办”和“跨省通办”。全力健全基层经办服务网格,扩大异地就医联网直接结算范围,协调推进长三角医保一体化发展。

　　加大医保工作创新力度。一是试行医保基金与医药企业线上直接结算；二是推进城乡居民门诊慢病创新试点；三是推进医保转诊智能化管理。（张振华　皖西日报融媒体记者　储勇）